a cura di Sylvia Marchi e Luca Cimino

La corioretinopatia di Birdshot è un’uveite posteriore bilaterale ad andamento cronico progressivo, che coinvolge in prima istanza lo stroma coroideale e i vasi retinici. E’ una malattia rara in quanto rappresenta l’ 1-2% di tutte le uveiti e colpisce per lo più donne caucasiche del nord Europa dopo la quarta decade di vita. Sebbene non sia associata ad alcuna patologia sistemica, la corioretinopatia di Birdshot è fortemente correlata alla presenza dell’allele HLA-A29 (positivo nel 80%-98% dei casi). La diagnosi viene fatta in base alla presenza di alcuni sintomi specifici, ma soprattutto grazie alle caratteristiche alterazioni evidenti al fondo oculare e all’angiografia con fluoresceina (FAG) e verde di indocianina (ICGA).

Sintomi e Fundus oculi

La malattia si presenta con diversi sintomi aspecifici quali visione offuscata, nictalopia, riduzione della visione periferica e disturbi della visione a colori; possono essere presenti anche miodesopsie e fotofobia, mentre l’acuità visiva di solito è conservata nella maggior parte dei pazienti. Poiché la camera anteriore solitamente non è coinvolta o al massimo può presentare un grado d’infiammazione minimo non sono quasi mai presenti sinechie posteriori, né rossore oculare, nè dolore. DIfferentemente il vitreo risulta molto spesso coinvolto con vitreite di grado variabile, per lo più lieve.

L’esame del fondo oculare può riscontrare lesioni corioretiniche ipopigmentate dall’aspetto ovalare. Sono spesso bilaterali e simmetriche e disposte attorno al nervo ottico, coinvolgendo l’area inferiore e nasale della papilla e irradiando verso la periferia. Durante la fase cronica di malattia queste lesioni vanno incontro ad atrofia, e allargandosi causano il coinvolgimento della retina esterna provocando un’alterazione irreversibile dell’epitelio pigmentato retinico (Fig1) .

Altre complicanze caratteristiche della malattia possono essere la presenza di membrana epiretinica, membra

Figura 1. Aspetto del fondo oculare con tipiche lesioni color crema presenti nella corioretinopatie di birdshot presenti per lo più nella periferia nasale.

Tomografia a coerenza ottica (OCT)

Nella corioretinopatia di Birdshot l’ OCT ad alta risoluzione spectral domain (SD-OCT) mostra un’alterazione della linea iperiflettente corrispondente alla giunzione tra il segmento interno ed esterno dei fotorecettori (IS/OS junction), una distruzione degli strati retinici più interni, e una perdita della normale iporeflettività dello spazio corrispondente al segmento esterno dei fotorecettori. Queste alterazioni possono regredire dopo terapia immunosoppressiva sistemica.

L’ OCT è utile anche per studiare le complicanze della malattia quali l’ edema maculare cistoide o la presenza di membrane epiretiniche. (Fig 2)

Figura 2. Riduzione dello spessore dello strato dei fotorecettori e perdita dello strato IS/OS.

Angiografia con fluoresceina sodica (FAG) e verde di indocianina (ICGA)

L’angiografia con fluoresceina sodica (FAG) non permette di evidenziare con precisione le tipiche lesioni della malattia, essendo queste coroideali, ma risulta molto utile per studiare il coinvolgimento esterno della retina. Infatti durante la fase attiva della malattia è possibile evidenziare un coinvolgimento vascolare (vasculite sia dei piccoli che dei grandi vasi), un coinvolgimento del nervo ottico (papillite), la presenza di edema maculare focale o diffuso oppure la presenza di un ritardo di riempimento aterovenoso.

Generalmente il grado di attività della malattia è simile nella retina e nella coroide, ma l’infiammazione nei due distretti può non andare di pari passo; è pertanto fondamentale associare alla FAG l’angiografia con verde di indocianina (ICGA) per poter valutare il coinvolgimento della coroide.

All’ICGA si possono riconoscere tre tipici segni angiografici di attività:

1. presenza di lesioni ipocianescenti ovali simmetriche nei due occhi. La maggior parte di queste lesioni è già evidente durante le prime fasi angiografiche, calando più durante la fase intermedia e rimanendo nelle fasi tardive ipocianescenti o isocianescenti in base al grado di attività e alla profondità della lesione. (Fig 3)

La maggior parte delle lesioni ipocianescenti non è visibile all’angiografia con fluoresceina.

2. Presenza di una diffusa ipercianescenza al polo posteriore durante la fase tardiva, solitamente corrispondente alle aree maggiormente infiammate della coroide.

3. Presenza di vasi coroideali indistinti a contorni sfumati evidenziati durante la fase intermedia dell’esame angiografico, in seguito a travaso del mezzo di contrasto dai grossi vasi coroideali infiammati. (Fig 4) Una buona risposta al trattamento è confermata dalla normalizzazione del quadro angiografico (FAG e ICGA).

Figura 3. Area ipercianescente presente nelle fasi tardive dell’ICGA.

Figura 4. Lesioni ipocianescenti presenti già nelle fasi precoci.

Campo Visivo

Il campo visivo nei pazienti con corioretinopatia di Birdshot può essere alterato e può peggiorare con il progredire della malattia. Le alterazioni più comuni includono una costrizione periferica del campo visivo, una diminuzione generalizzata della sensibilità, un allargamento della macchia cieca e la presenza di uno scotoma centrale o paracentrale. Variazioni dei parametri del campo visivo sono strettamente correlati con la progressione o remissione della patologia, come dimostrato nei pazienti trattati con corticosteroidi o con immunosoppressori.

Elettroretinografia

L’elettroretinogramma (ERG) mostra la presenza di alterazioni del segnale tipiche di una disfunzione della retina interna, e a volte, anche di quella esterna. Queste anomalie possono essere già presenti nelle fasi iniziali della malattia quando i sintomi sono minimi o non ancora presenti.

Per monitorare i pazienti si rendono necessari:

1)l’ ERG a tutto campo, per monitorare la funzione retinica generalizzata; 2) il pattern elettroretinogramma (PERG), per valutare la funzionalità maculare; 3) ed infine l’elettrooculogramma (EOG), per studiare la funzionalità dell’epitelio pigmentato retinico e il complesso dei fotorecettori.

Terapia

Gli immunosoppressori vengono aggiunti alla terapia di partenza con corticosteroidi in quasi tutti i pazienti affetti da corioretinopatia di Birdshot. Questo per poter ottenere un miglior controllo della patologia e ridurre al minimo le dosi dei corticosteroidi, riducendone gli effetti collaterali. I farmaci immunosoppressori più utilizzati nella pratica clinica sono: azatioprina, micofenolato, metotrexate, e ciclosporina.

Nei casi refrattari alla terapia immunosoppressiva sistemica possono essere utilizzati farmaci biotecnologici quali l’infliximab , Immunoglobuline per via endovenosa, Adalimumab .

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