Il pemfigoide oculare, a cura di Jelka G.Orsoni e Pierangela Rubino

Il pemfigoide oculare (PO) cicatriziale deriva il suo nome dal greco “pemfix”= pustola, bolla. Il PO rappresenta la localizzazione oculare di un gruppo di malattie autoimmuni sistemiche di tipo bolloso, che hanno come bersaglio la membrana basale della pelle e delle mucose (congiuntiva, cavo orale, naso, esofago, laringe, genitali, vie urinarie). La “bolla” una volta scoppiata crea una cicatrice (da qui il nome della malattia), che ha come effetto secondario la retrazione del tessuto. La gravità delle lesioni è molto piu importante nelle mucose che nella cute. Lo stadio terminale del processo infiammatorio autoimmune del pemfigoide oculare è rappresentato dalla cicatrizzazione completa della congiuntiva, dalla cheratinizzazione e neovascolarizzazione della cornea. Il PO è curabile se diagnosticato e trattato precocemente, mentre, se non curato, provoca cecità bilaterale irreversibile. Il PO colpisce uomini e donne in una proporzione 1:3, in una età da 30 a 90 anni, con un picco massimo verso i 70 anni. E’una malattia rara, che deve essere trattata presso Centri specializzati.
La classificazione abitualmente seguita è di Foster e Mondino (1), che considera 4 stadi: lo stadio 1 coinvolge la plica semilunare (che scompare), la congiuntiva palpebrale inferiore (che diventa ipertrofica): l’accorciamento delle palpebre, é conseguente alla retrazione che ha la sua origine nello scoppio delle bolle della membrana basale. Negli stadi 2-4 vi è coinvolgimento progressivo della congiuntiva con la comparsa di symblefaron, cheratinizzazione e neovascolarizzazione della cornea. Nell’ultimo stadio il paziente è cieco a causa della situazione anatomica del segmento anteriore, ciò indipendentemente dalla funzione retinica. La prima Consensus Conference sul Pemfigoide, organizzata da medici dermatologi, ha stabilito che l’immunofluerescenza diretta (direct immunofluorescence = DIF) è esame indispensabile per porre diagnosi di pemfigoide delle mucose. La diagnosi del PO fino ad allora era stata prevalentemente clinica. Infatti, per quanto riguarda la congiuntiva, la immunofluoresecenza può essere negativa in molte situazioni, in cui tuttavia la malattia è presente. Ciò accade ad esempio se il prelievo viene eseguito durante la fase acuta dell’infiammazione o durante il trattamento. Ciò rende, in oculistica, molta alta la possibilità di referto bioptico “falso negativo”. Tuttavia le disposizioni internazionali consigliano l’esecuzione della biopsia della congiuntiva e della DIF. La differenza tra le manifestazioni cliniche del pemfigoide che colpisce l’occhio e del pemfigoide che colpisce le altre mucose è probabilmente dovuta ad epitopi (cioè sequenza delle proteine immunoreattive) diversi da un tessuto all’altro. Ad esempio la cicatrizzazione è assente nel pemfigoide orale ed è invece caratteristica del pemfigoide oculare: sono forse proprio epitopi diversi i responsabili di questo differente quadro clinico?

Diagnosi differenziale

La diagnosi è spesso difficile: è necessario infatti escludere altre malattie autoimmuni che possono essere accompagnate dalla presenza di sindrome sicca e symblefaron, come ad esempio la Sindrome di Sjögren, la rosacea oculare, la cheratocongiuntivite atopica. Numerose altre malattie dermatologiche con complicanze a carico della superficie oculare possono fare commettere errori diagnostici: in tutti questi casi la DIF è utile. Un’altra patologia attualmente emergente è il pemfigoide paraneoplastico, le cui le complicanze oculari possono essere segno di una malattia tumorale. Particolarmente interessante per gli oculisti è la diagnosi differenziale con lo pseudopemfigoide indotto da farmaci antiglaucomatosi con conservanti, che possono essere causa di symblefaron.
La terapia deve essere mirata: - a controllare l’infiammazione oculare, mediante pulizia delle palpebre, essendo una blefarite quasi sempre presente. Nello stadio 1 si deve effettuare solo terapia locale, con colliri sostituti delle lacrime, mentre negli stadi 2-4 la terapia locala viene associata alla terapia sistemica. La terapia locale non deve mai essere sottovalutata e deve essere sempre meticolosa. Nelle fasi in cui compare una infiammazione importante può essere utile instillare colliri anti-infiammatori di varia composizione o eventualmente steroidi per breve tempo. E’ essenziale che tutti i colliri siano senza conservanti.
- ad impedire il progredire della malattia con la terapia immunosoppressiva sistemica Quindi, negli stadi 2-4, alla terapia locale deve essere associata terapia immunosoppressiva sistemica con steroidi, methotrexate, ciclofosfamide. La associazione tra immunosoppressori ed il loro dosaggio viene adeguata allo stadio della malattia.
Se l’infiammazione oculare è tenuta sotto controllo con la terapia locale ed è associata precocemente alla terapia immunosoppressiva sistemica la situazione può, (ma non sempre è in grado) di bloccare la progressione della malattia. Presso la Struttura di Parma sono seguiti 102 pazienti affetti da Pemfigoide oculare.

BIBLIOGRAFIA

1. Cornea 1992;11:446-451
2. Arch Dermatol 2002; 138:370-379
3. Grafes Arch Clin Exp Ophthalmol 1994;232:533-537